X
تبلیغات
مدیریت و پرستاری - درمانهاي CHF كدامند؟
 
 

درمانهاي CHF كدامند؟

تعديل سبك زندگي

درمان CHF بايد بلافاصله پس از تشخيص شروع شود. شايد مهمترين قسمت و جنبه درمان كه بيشتر مورد غفلت واقع مي شود همان تعديل شيوه هاي زندگي باشد. سديم باعث افزايش ميزان مايعات بدن و تجمع آن در بافتها مي شود. بدليل اينكه بدن بوسيله مايعات تجمع يافته اضافي محتمن مي شود. بيماران به شدت نسبت به افزايش ميزان دريافت مايعات نمكها هستند. علت محدوديت مصرف مايعات و نمك، تمايل آن براي تجمع در ريه ها و اطراف بافتها مي ب اشد. يك رژيم بدون نمك هنوز هم مي تواند 6-4 گرم سديم بصورت روزانه داشته باشد. در بيماران CHF عموماً دريافت سديم بميزان كمتر از 2 گرم در روز توصيه ميشود. مطالعه بر چسب مواد غذايي و توجه خاص به ميزان كل سديم دريافتي بسيار مهم مي باشد. همچنين مصرف مايعات نيز بايد تنظيم شود. گرچه بسياري از بيماران دچار CHF از ديورتيكها جهت دفع مايعات اضافي استفاده ميشود ولي تاثير اين دارو با استفاده از آب و مايعات بمقدار زياد، تاثير اين دارو به سختي ايجاد ميشود. توصيه معمول كه نوشيدن آن بميزان 8 ليوان در روز باعث سلامتي مي باشد در اين بيماران صدق نمي كند. در واقع براي بيماراني كه به درجه پيشرفته تري از CHF دچارند توصيه ميشود كه ميزان دريافت مايعات روزانه خود را با استفاده از تمامي منابع به نصف كاهش دهند. راهنمايي هاي فوق براي محدوديت مصرف نمك و مايع، بطور گسترده اي وابسته به شدت CHF كه بيمار با آن درگير است مي باشد. يك ابزار مهم در بررسي تعادل مايعات اندازه گيري مكرر وزن مي باشد. علامت زودرس تجمع مايع در بدن افزايش وزن است. اين مساله ممكن است حتي زودتر، كوتاه شدن تنفس، تورم پاها و ساير نقاط بدن (ادم) مشخص شود. افزايش وزن بميزان 3-2 پوند در طول 3-2 روز بايد به پزشك اطلاع داده شود و پزشك ممكن است دستور افزايش ديورتيك يا ساير روشها جهت توقف مرحله اول تجمع مايع قبل از تشديد آن شود.

ورزشهاي هوازي كه بيشتر براي بيماران CHF توصيه نمي شد نشان داده شده كه در حفظ ظرفيت عملكردي، كيفيت زندگي و شايد حتي بقاء بيمار مفيد مي باشد. بدن هر فرد توانايي منحصر بفردي در جهت جبران نارسايي قلبي دارد. با داشتن يك درجه از ضعف عضلات قلبي بيماران ممكن است درجات مختلفي از محدوديت عملكرد را نشان دهند. برنامه منظم ورزش در زماني كه با بررسي ميزان تحمل بيمار دنبال شود باعث اثرات مثبت مهمي خواهد شد.

مشخص نمودن عوامل بالقوه برگشت پذير:

بسته به عوامل ايجاد كننده CHF، عوامل بالقوه برگشت پذير بايد مشخص شوند. بعنوان مثال در بيمار خاص كه CHF وي بدليل جريان خون ناكافي عضلات قلبي باشد جريان خون مجدد شريانهاي كرونر از طريق جراحي يا روشهاي كاترارسيون (آنژيوپلاستي يا اسنت (داخلي عروق كرونر) باعث درمان شد اگر CHF در اثر بيماري شديد دريچه اي ايجاد شده باشد مي توان علايم را با جراحي دريچه دفع نمود و يا در زماني كه CHF بوسيله فشار خون كنترل شده (هايپرتانسيون) ايجاد شده باشد مي توان بوسيله درمان تهاجمي فشار خون، شرايط را بهبود بخشيد. همينطور ضعف عضلات قلبي كه مربوط به تداوم الكسيم شديد بوده مي تواند با پرهيز  از الكل به شكل قابل ملاحظه اي بهبود يابد. CHF كه بدليل ساير بيماريهاي ايجاد شده باشد نيز مي تواند بهمين شكل بطور نسبي يا كامل با اقدامات اختصاصي آنها قابل برگشت باشد.

دارو درماني: تا همين اواخر انتخاب درمانهايي كه براي CHF در دسترس بود بطور مايوس كننده اي محدود و فقط متمركز بر كنترل علايم بود. ولي اخيراً توسعه پيدا كرده و باعث بهبود علايم و مهمتر از آن باعث افزايش طول عمر بيماران شده است.

مهار كننده هاي آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين (ACE):

مهار كننده هاي ACE براي درمان هايپرتانسيون در افراد بالاي 20 سال مورد استفاده قرار مي گرفت.

اين طبقه دارويي بطور وسيعي در درمان CHF مورد مطالعه قرار گرفت. اين داروها تشكيل آنژيوتانسين II را هورموني با آثار بالقوه زيان آور براي قلب و جريان خون مي باشد را مهار مي كند. در مطالعات متعدد برروي صدها بيمار استفاده اين داروها بهبود قابل توجهي را در علايم بيماران اثبات نموده باعث پيشگيري از تشديد علايم و طولاني شدن طول عمر بيماران شده است. بعلاوه اخيراً نشان داده شده كه اين داروها مانع از توسعه نارسايي قلبي و حملات قلبي ميشود، بدليل كثرت مداركي كه استفاده از اين داروها را در نارسايي قلبي تاييد و حمايت مي كند مهار كننده هاي ACE با كمترين ملاحظه در همه بيماران داراي نارسايي قلبي مخصوصاً افرادي كه ضعف عضلات قلب دارند استفاده ميشود.

عوارض جانبي احتمالي اين د اروها شامل بيقراري، بندرت واكنشهاي آلرژيك، سرفه هاي خشك، افت فشار خون، اختلال عملكرد كليه و احتمالات الكتروليتي، در زمان استفاده از دارو بيمار بايد بدقت از نظر عوارض بررسي گردد و گرچه اكثر اين بيماران داروها را بدون مشكل مهمي تحمل مي نمايند. چند مورد از مهار كننده هاي ACE شامل: كاتروپريل (كاتپدين) انالاپريل (وازرتك) لينوپريل (زستريل، پري نويلي)، بنزاپريل (لونتين) و رامي پريل (آلتاك)

براي بيماراني كه قادر به تحرك تحمل مهاركننده هاي ACE نيستند گروه متفاوتي از داروها استفاده ميشود كه بعنوان بلوك كننده هاي گيرنده هاي آنژيوتانسيون ناميده ميشوند (ARBS) استفاده ميشود. اين داروها برروي همان مسير هورموني مهاركننده هاي ACE عمل مي كنند اما بجاي بلوك عمل آنتويوتامين II مستقيماً برروي رپتور آنها تاثير مي گذارند در يك مطالعه كوچك كوتاه مدت يكي از اين داروها بعنوان بقاء بيشتر و درمان CHF قديمي در مقايسه با بيماري كه مهار كننده هاي ACE دريافت كرده است ملاحظه شد. گرچه مطالعات بيشتر نتوانست برتري ARBS را بر مهاركننده هاي ACE ثبات نمايد. مطالعات آينده در جهت استفاده از اين داروها هر كدام به تنهايي و در تركيب با ACE مي باشد هرچند عوارض جانبي اين داروها ممكن است شبيه مهاركننده هاي ACE باشد ولي سرفه خشك بدنبال مصرف اين داروها كمتر معمول است. اين طبقه دارويي شامل: لوزارتان (كوزلار) كاندستارتان (آتاكند) تليارتان (ميكارديس) والزارتان (ديووان)، ايبزارتان (آوارپرو)

بتابلوكرها:

هورمونهاي خاصي از قبيل اپي نفرين (آدرنالين) نوراپي نفرين وساير هورمونهاي مشابه براي گيرنده هاي بتا در نواحي مختلف بدن عمل كرده و باعث تاثيرات تحريكي ميشوند. تاثير اين هورمونها برروي گيرنده هاي بتاي قلبي، قدرت انقباضي بيشتر عضلات قلب است. بتابلوكرها موادي هستند كه عمل اين هورمونهاي محرك برروي گيرنده هاي بتا را برروي بافتهاي بدن بلوك مي كنند.

بعد از زماني كه اين داروها شروع به بلوك گيرنده هاي بتا مي كنند عمل قلب دچار سستي و احتلال ميشود بطور سنتي بتابلوكرها نبايد در بيماران دچار CHF استفاده شوند. هر چند اثرات تحريكي اين هورمونها ممكن است در ابتدا براي نگهداري عملكرد قلب مفيد باشند. تا اينكه تاثيرات منفي برروي عضله قلبي در طول زمان مشخص ميشود مطالعات اخير تاثير مثبت باليني بتابلوكرها در بهبود عملكرد قلب و ميزان بقاء بيمار CHF كه بطور همزمان از ACE استفاده مي كند را نشان داده است.

اين مساله نشان مي دهد كه كليد موفقيت در استفاده از بتابلوكرها در CHF شروع با دوز پايين و افزايش دوز به آهستگي مي باشد ممكن است بيمار احساس كند كه وضعيت وي بدتر شده است و ممكن است نياز به ساير درمان ها براي سازگاري باشد. عوارض جانبي احتمالي شامل: احتباس مايعات، فشار خون پايين، افت نبض و خستگي عمومي مي باشد. همچنين بتابلوكرها را عموماً نيم توان در مورد بيماريهاي جدي راه هوايي از قبيل آسم داراي نبض بسيار پايين در زمان اثر افت استفاده كرد. در حال حاضر كاروديلول (كورگ) دارويي است كه بيشتر براي استفاده از CHF مورد مطالعه قرار گرفته (تنها بتابلوكري براي در CHF توسط FDA تائيد شده ) مطالعه برروي اسير بتابلوكرها نيز اميدواركننده بوده است. تحقيق در مورد مقايسه كاروديلول با ساير بتابلوكرها در جهت درمان CHF در حال انجام مي باشد.

ديگوكسين:

ريگوكسين (لانوكسين) صدها سال است كه در درمان CHF مورد استفاده بوده است اين دارو بطور طبيعي توسط گياه «گل پنجه علي» توليد مي شود ديگوكسين باعث تحريك عضله قلب براي انقباض قويتر ميشود اثر ديگوكسين كه بدرستي شناخته شده نيست باعث بهبود علايم CHF و پيشگيري از پيشرفت نارسايي قلب مي شود. هر چند در مطالعه اي كه اخيراً بصورت تصادفي و در يك مقايسه گسترده براي مشخص كردن تاثير ديگوكسين برروي مرگ و مير انجام شد ديگوكسين براي بسياري از بيماراني كه علايم شديد CHF داشته اند مفيد بوده ولو اينكه ميزان بقاء بيمار افزايش پيدا نكند. عوارض جانبي احتمالي: تهوع، استفراغ، ديس ريتمي هاي قلبي، اختلال عملكرد كليه و اختلالات الكتروليتي مي باشند. گرچه اين عوارض عموماً ناشي از مقادير سمي ديگوكسين در خون بوده مي توان بوسيله آزمايشات خوني ميزان آن را بررسي نمود. همچنين دوز ديگوكسين در بيماران دچار آسيب هاي مهم كليوي نياز به تنظيم دارد.

ديورتيكها:

ديورتيكها يك جزء مهم از درمان CHF در جهت پيشگيري و يا رفع علايم تجمع مايع مي باشند. اين داروها از طريق افزايش جريان مايع از طريق كليه، از تجمع مايع در ريه ها و بافتها محافظت نموده در رفع علايمي از قبيل تنگي نفس و تورم پاها موثر مي باشند ولي تاثير آن برروي افزايش بقاء بيمار ثابت نشده است. با وجود اين ديورتيكها بعنوان يك داروي كليدي جهت پيشگيري از بدتر شدن وضعيت بيمار كه بموجب آن نياز به بستري نمودن بيمار در بيمارستان است بشمار مي آيد.

در زماني كه نياز به بستري شدن بيمار در بيمارستان باشد ديورتيكها اغلب بصورت وريدي اجرا مي گردد زيرا كه ممكن است توانايي جذب خوراكي ديورتيكها دچار اشكال شده باشد.

عوارض جانبي بالقوه ديورتيكها شامل: هيدراتاسيون، اختلالات الكتروليتي مخصوصاً هايپوكالمي، اختلالات شنوايي و افت فشار خون مي باشند. پيشگيري از هايپوكالمي بوسيله دريافت مكملها در زمان استفاده از اين داروها مهم مي باشد. بعضي اختلالات الكتروليتي ممكن است بيماران را مستعد آريتمي هاي خطرناك قلبي كند. نمونه هايي از گروههاي مختلف ديورتيكها شامل فورزمايد (لازيكس) هيدروكلروتيازيد ، بومتانيد (بومكس) تورسمايد (دمادكس) مترلازون (زادوكسولين)

اخيراً تاثيرات بعلت غيرمنتظره يك ديورتيك در افزايش بقاء بيمار دچار CHF ثابت شده است. اپيرندلاكتون از چندين سال قبل بعنوان يك ديورتيكضعيف در درمان بيماريهاي مختلف استفاده ميشود. در ميان ديگر داروها اين دارو تاثير هورمون آلدوسترون را متوقف مي نمايد. آلدوسترون بصورت تئوريك داراي تاثيرات زيان آور برروي قلب و جريان خون در بيمار CHF مي باشد. آزاد سازي اين هورمون در قسمتي توسط آنژيوتانسين II ايجاد ميشود. در بيماراني كه مهار كننده هاي ACE دريافت مي كنند با اين وجود يك پديده فرار وجود دارد كه در آن مقدار آلدوسترن عليرغم مقادير پايين آنژيوتانسيون II بالا مي باشد. محققان اخيراً دريافته اند كه اپيرنولاكتون مي تواند ميزان بقاء بيماران CHF را افزايش دهد. در اين تحقيق، دوز مورد استفاده نسبتاً كم بوده و اين فرضيه را مطرح مي نمايد كه ميزان سودمندي دارد در توانايي آن در بازدارندگي و مهار تاثير آلدسترون بجاي تاثير ضعيف ديورتيك آن مي باشد.

عوارض جانبي احتمالي دارو: بالا رفتن ميزان پتاسيم و در زنان افزايش بافت پستان (ژنيكوماستي) ميباشد.

پيوند قلب:

در بعضي موارد با وجود درمانهاي معمولي كه در بالا ذكر شد، در نتيجه نارسايي پيشرونده قلبي وضعيت بيمار همچنان روبه بدتر شدن ميرود، در بيماران مورد انتخاب پيوند قلب، يك روش درماني قطعي مي باشد. كانديدهاي انجام پيوند قلب داراي شرايط عمومي پايين تر از 60 سال داشته و نبايد دچار بيماريهاي شديد يا غيرقابل برگشت در ساير اندامها باشد. بعلاوه پيوند قلب فقط در كساني انجام مي شود كه مشخص شده باشد كه پيش آگهي بيمار با وجود اقدامات درماني ضعيف شده باشد. بيمار كه پيوند قلب شده نياز به مراقبت درماني بسته بدليل دريافت داروهاي ضروري كه باعث سركوب ايمني جهت پيشگيري از پس زدن پيوند نياز دارند. آنها همچنين بايد علايم گسترش بيماري عروق كرونر در قلب پيوندي را برررسي كنند. گر چه هزارات بيمار در ليست انتظار براي پيوند قلب قرار دارند. تعداد عملهاي پيوند قلب كه در سال انجام ميشود محدود به تعداد اهدا كنندگان اعضاء مي باشد. بهمين دليل پيوند قلب در يك ديد واقع بينانه فقط براي تعداد كمي از تعداد كثير بيماران CHF ميباشد.

ساير درمانهاي مكانيكي

با توجه به محدوديتهاي موجود در پيوند قلب در حال حاضر بيشتر توجهات به سمت توسعه وسايل كمكي كه عمل پمپاژ تمام يا قسمتي از قلب را برعهده مي گيرد. چندين وسيله براي استفاده باليني در دسترس بوده و تعداد بيشتري نيز بصورت فعالانه اي در حال توسعه مي باشد. بعنوان مثال: اخيراً وسيله هاي كمكي بطن چپ كه بعنوان يك روش موقت براي حمايت جريان خود در بيماران بسيار بدحال تا زماني كه پيوند برروي آنها انجام شود وجود دارد.

مطالعات آزمايشگاهي در مورد امكان استفاده از اين وسايل كمكي براي درمان طولاني بعنوان يك جايگزين ثابت در حال انجام است. محدوديت بزرگ اين وسايل خطر عفونت مي باشد. مخصوصاً در قسمتهايي كه اين دستگاهها از طريق پوست براي تماس با منبع خارجي نيرو از بدن خارج مي شوند.

  نوشته شده در  یکشنبه 27 اسفند1385ساعت 17:47  توسط غلامرضا باوقار   | 
 
  POWERED BY BLOGFA.COM